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Centre pour les Maladies Rares d'Aix-la-Chapelle
Centre de Génétique Humaine et de Médecine Génomique
J'ai lu le document d'information sur l'étude de recherche « Analyse d'images assistée par ordinateur dans le diagnostic des maladies génétiques » (en abrégé : PEDIA AC), ou il m'a été lu, et j'ai été informé(e) de mes droits en tant que personne concernée. J'ai eu la possibilité de poser des questions, et toutes les questions que j'ai posées ont reçu une réponse satisfaisante. J'ai le droit de demander des informations supplémentaires sur le projet à tout moment.
Je consens volontairement [au nom de mon enfant / de la personne dont je m'occupe] à participer à cette étude. J'ai été informé(e) que je peux retirer mon consentement à tout moment et sans avoir à fournir de justification.
En cas de retrait du consentement, toutes les données attribuables seront supprimées, et cette décision ne m'affectera négativement d'aucune façon.
Je suis prêt(e) à participer à l'étude et à mettre à disposition mes données d'image ainsi que mes données cliniques et génétiques chiffrées à cet effet.
Je comprends que les images peuvent être vues par des professionnels médicaux et scientifiques utilisant les bases de données. Bien que ces images soient utilisées sans informations d'identification, telles que mon nom, je comprends que quelqu'un pourrait me reconnaître. J'accepte également que mes images puissent être utilisées à des fins de formation pour l'intelligence humaine et artificielle. Cela inclut la formation des étudiants en médecine et des médecins résidents, ainsi que l'apprentissage automatique.
De plus, nous vous prions de cocher les points appropriés :
En cas de consentement à être recontacté(e) pour une publication dans une revue ou pour des investigations scientifiques de suivi, veuillez laisser vos coordonnées :